“涉重疾险纠纷案件数量较2021年上涨38.71%”“案件平均审理时长由2021年的217天下降为2024年的82天”“法院支持被保险人诉讼请求的比例超过七成”……12月23日，在北京西城法院举行的涉重疾险纠纷审判白皮书新闻通报会上，发布了近年来涉重疾险案件审理情况和法官建议等。
据介绍，2021年至2024年，涉重疾险案件数量呈增长趋势，案件平均审理时长大幅缩短，审判效率显著提升。从审判结果看，法院支持被保险人诉讼请求的比例超过七成，被保险人合理诉求获得司法支持的概率较高。《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021—2024）》中发布了十大典型案例。
涉重疾险纠纷案件数量呈增长趋势
重疾险作为抵御重大疾病风险的关键金融产品之一，其在保障民生福祉方面发挥着重要作用。
北京西城法院党组成员、副院长吕江介绍，2021年至2024年，西城法院共审理重疾险类案件284件，案涉标的额达6256.88万元，案件数量呈现增长趋势。
从结案方式看，以判决方式结案的占比最高，达四成左右，以调解结案占比29%，其他为撤诉处理及准予撤诉方式结案等。
从案件审理效率看，简易程序占比显著上升，案件平均审理时长由2021年的217天下降为2024年的82天，重疾险案件平均审理时长大幅缩短。
“2024年，西城法院在涉重疾险纠纷案件数量较2021年上涨38.71%的情况下，平均审理周期反而缩短了六成，审判效率明显提升。”吕江说。
从审判结果看，法院支持被保险人诉讼请求的比例超过七成，被保险人合理诉求获得司法支持的概率较高。
吕江指出，重大疾病保险产品兼具高度的医学专业性与保险技术性，保险公司具有专业的医疗专业人才和精算人才，保险消费者处于相对信息弱势地位的特点。
司法实践中，理赔争议焦点主要集中在三个方面。一是健康询问环节纠纷。如健康询问时保险人概括性询问，投保人未就概括问题回答是否违反如实告知义务；投保人因重大过失未履行如实告知义务，未告知事项与保险事故因果关系的判断。二是理赔范围纠纷。如两年不可抗辩条款适用；重疾险对于疾病严重程度的二次限定条款效力及认定标准；疾病的特点诊断方式能否成为疾病严重程度的认定标准等。三是格式条款的效力纠纷。如电子投保情形下，保险人免责条款的提示说明义务如何认定；销售人员代操作投保能否视为已经履行了提示说明义务；重疾险等待期条款是否应以“疾病本质属性一致”作为认定标准等。
对于电子投保，吕江还指出，在审判实践中，仍有部分保险业务未严格落实2020年12月7日发布的《互联网保险业务监管办法》，存在未做到通过有效技术手段记录、保存主要业务过程，在纠纷中无法提供案涉保险回溯视频，难以证明投保过程等。
以案释法，与时俱进维护被保险人权益
吕江表示，大多数重疾险拒赔案件中，保险公司拒赔理由相似，因此案件焦点相对集中。同时，案件整体规律性较强，存在争议焦点整合、汇集裁判思路的必要性。会上，西城法院发布了《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021-2024）》（下称《白皮书》）。
北京西城法院金融街人民法庭庭长张岩分别从诊断方式与疾病严重程度的认定关系、保险责任与医学发展的同步适应、电子缔约中免责条款的提示标准，重点介绍了《白皮书》中三个具有代表性的典型案例。
其中，诊断方式与疾病严重程度的认定关系的典型案例解释了重疾险理赔中一个普遍性问题：以特定诊断方式作为认定疾病严重程度的前提是否具有必要性。
案例中，汪某为其4岁女儿贾某在保险公司投保了重疾险，保险金额为10万元。保险条款约定，重大疾病包括“严重肝豆状核变性”，但须同时满足四项条件，其中包括“角膜色素环（K-F环）”及“经皮做肝脏活检未定量分析肝脏铜含量”。之后，贾某被确诊为肝豆状核变性，并向保险公司申请理赔，但保险公司以贾某未出现角膜色素环（K-F环），也未进行肝脏活检，未达合同约定的重大疾病标准为由拒赔。
相关医学资料表明：K-F环并非衡量肝豆状核变性病情严重程度的必要指标；患儿未进行肝脏活检，系因该检查为有创操作，如非必须可不实施。
最终，西城法院判决支持贾某诉讼请求，判令保险公司向贾某支付保险金10万元及相应利息。法院认为，对“重大疾病”的界定，应当立足于疾病本身是否对健康与生活造成严重影响，而非捆绑于某一特定诊断手段。诊断方式的选择，应当符合医学通行标准，且不应将某种具体检查方法作为唯一合规路径。随着医学技术进步，更精准、更人性化的诊断方法不断涌现，传统的创伤性检查并非必然选项。
在保险责任与医学发展同步适应的典型案例中，法院同样判决支持了被保险人的诉讼请求。法院认为，保险合同对疾病的界定应当以缔约时的医学标准为基础，但若后续医学发展明确疾病性质，应当依据最新标准认定保险责任。在保险条款没有及时更新的情况下，法院通过适用最新医学标准，维护被保险人合理期待，实现保险保障之根本目的。
电子缔约中免责条款提示标准的案例是司法层面回应互联网保险新兴业态的典型案例。其核心价值在于明确了免责条款提示说明的“实质性”标准。法院认定，一个设计合理的电子流程应当包含必要的停顿与确认机制，例如强制阅读时间、主动弹窗确认等。
建议保险公司以通俗易懂方式详细讲解保险条款核心内容
北京西城法院金融街人民法庭副庭长苏畅发布法官建议。
对保险公司，法官建议应合规经营，发挥风险保障最大效能，要严格规范销售全流程，全面提升理赔服务质量，强化诉讼应对与证据管理。特别是，建议对保险条款中对投保人、被保险人有重大影响的核心内容，应当以通俗易懂的方式进行详细讲解，确保消费者在知晓产品责任、免责条款、退保损失等关键信息后作出自主决策。
对消费者，法官建议要增强法律意识，依法维护自身权益，包括了解保险，明确保险“射幸合同”的性质、从正规渠道购买保险等。
“射幸合同”是指当事人之间签订的包含不确定给付内容的风险性协议。法官建议，消费者应当充分理解重疾险给付取决于合同约定的保险事故是否发生，即是否罹患保险合同约定范围内的重大疾病，只有符合合同约定条件时，保险公司才能履行赔付义务。
苏畅介绍，目前北京金融纠纷联合人民调解委员会已在西城法院金融街人民法庭挂牌设立常驻调解点，由专业人员协助化解纠纷。对调解达成的协议，可向法院申请司法确认，赋予强制执行效力。
排版：汪云鹏
校对：苏焕文
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